QuantiFERON-TB 

Γ.Α.ΠΑΠΑΘΕΟΔΩΡΟΥ   PhD, EurClinChem

401 ΓΣΝΑ, Ερευνητική Μονάδα

Λανθανουσα φυματίωση.

Πότε αποτελεί πρόβλημα; πως γίνεται η διαγνωσή της;

Σύμφωνα με εκτιμίσεις του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας το 1/3 περίπου του πληθυσμού της γης έχει μολυνθεί από κάποιο (M . tuberculosis , M. bovis, M . africanum και M . microti) εκ των μυκοβακτηριδίων της φυματίωσης (λανθάνουσα φυματίωση) με το κύριο ποσοστό να αφορά κατοίκους αναπτυσσομένων χωρών ενώ στις ανεπτυγμένες χώρες η επίπτωση είναι συγκριτικά αρκετά μικρότερη και αφορά κυρίως ειδικές ομάδες πληθυσμού.

Η λανθάνουσα φυματίωση είναι μη μεταδοτική και εντελώς ασυμπτωματική κατάσταση η οποία όμως σε ορισμένα άτομα μπορεί να εξελιχθεί σε ενεργό νόσο. Πιο συγκεκριμένα έχει υπολογισθεί ότι από τα άτομα με λανθάνουσα φυματίωση το 10% περίπου θα αναπτύξει ενεργό νόσο σε κάποια περίοδο της ζωής του, στους μισούς δε αυτό συμβαίνει εντός των δύο πρώτων ετών από τη μόλυνση. Είναι χαρακτηριστικό ότι επί λανθάνουσας φυματίωσης η πιθανότητα εξέλιξης σε ενεργό νόσο αυξάνεται σε άτομα που έχουν εξασθενημένο ανοσοποιητικό σύστημα ή είναι ανοσοκατεσταλμένα ή ευρίσκονται υπό ορισμένες ανοσοκατασταλτικές θεραπείες (π.χ. χορήγηση βιολογικών παραγόντων). Φαίνεται λοιπόν ότι η ασφαλής διάγνωση και πιθανώς η θεραπεία της λανθάνουσας φυματίωσης (χορήγηση χημειοπροφύλαξης) είναι, για ορισμένες τουλάχιστον περιπτώσεις, επιτακτική ανάγκη.

Μέχρι πρόσφατα, η μοναδική μέθοδος για τη διάγνωση της λανθάνουσας φυματίωσης ήταν η δερματική δοκιμασία με φυματίνη (Mantoux).

γιατί χρειάζεται μια νέα διαγνωστική δοκιμασία για τη λανθάνουσα φυματίωση;

Παρότι η Mantoux είναι μιά φθηνή και απλή δοκιμασία (με μόνο ίσως πρακτικό μειονέκτημα την ανάγκη επανεξέτασης του ατόμου 2-3 ημέρες μετά τη χορήγηση της φυματίνης για να εκτιμηθεί η αντίδραση) εμφανίζει ενίοτε ουσιαστικά προβλήματα λόγω χαμηλής ειδικότητας. Η φυματίνη που χρησιμοποιείται στη Mantoux είναι μίγμα πρωτεϊνών και πρωτεϊνικών τμημάτων που πολλά εξ αυτών είναι κοινά σε πολλά μυκοβακτηρίδια και που υπάρχουν επίσης σε στελέχη του εμβολίου BCG. Άρα η Mantoux μπορεί να εμφανισθεί ψευδώς θετική σε άτομα που

-έχουν εμβολιασθεί με BCG

-έχουν εκτεθεί σε άλλα μυκοβακτηρίδια

Η mantoux επίσης παραμένει θετική και επί θεραπευθείσας φυματίωσης.

Αντιθέτως η mantoux μπορεί να είναι ψευδώς αρνητική σε σημαντικό ποσοστό ατόμων που έχουν μολυνθεί από μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης και ιδιαίτερα σε

-παιδιά

-ηλικιωμένους

-ανοσοκατεσταλμένους

-υποσιτιζόμενους

Έτσι λοιπόν ετέθη η ανάγκη επινόησης μιας βελτιωμένης δοκιμασίας για τη διάγνωση της λανθάνουσας φυματίωσης.

Τι είναι το QuantiFERON και πως αίρει τα προβλήματα της Mantoux;

Το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης είναι ένα ενδοκυττάριο παθογόνο κυρίως εντοπιζόμενο στο φαγόσωμα των μακροφάγων και έτσι τα αντιγόνα του παρουσιάζονται συνδεδεμένα με το MHC τάξης ΙΙ στα Τ βοηθητικά κύτταρα αλλά και με MCH τάξης Ι στα Τ κυτταροτοξικά. Στη μόλυνση από μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης επάγεται Τh1 ανοσολογική απάντηση χαρακτηριζόμενη από παραγωγή IFN-γ. Κατά την εξέλιξη σε ενεργό νόσο υπάρχει η τάση και γιά Th2 απάντηση χαρακτηριζόμενη από παραγωγή IL-4, 5 και 10.

Συγκεκριμένα επι μόλυνσης με μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης παρθένα Τ λεμφοκύτταρα μετατρέπονται σε δραστικά έναντι των αντιγόνων του βακτηριδίου. Η διατήρηση των Τ δραστικών κυττάρων απαιτεί την συνεχή παρουσία των αντιγόνων που προκάλεσαν την ενεργοποιησή τους. Ετσι μετά επιτυχή θεραπεία το μεγαλύτερο ποσοστό των δραστικών Τ κυττάρων αποπίπτει ενώ ένα μικρό ποσοστό μετατρέπεται σε κύτταρα μνήμης. Τα δραστικά Τ κύτταρα παράγουν IFN-γ μεσα σε λίγες ώρες από τη διεγερσή τους με αντιγόνο ενώ τα κύτταρα μνήμης απαιτουν χρονικό διάστημα πάνω από 24 ώρες. Τα προαναφερθέντα εκμεταλλεύεται το QuantiFERON-TB test. Αναλυτικότερα η δοκιμασία γίνεται σε 3 σωλήνες

1.       Νιl (δεν περιέχει τίποτα)

2.       Antigen (περιέχει μίγμα πεπτιδίων ESAT-6, CFP-10, TB7.7)

3.       Mitogen (περιέχει το μιτογόνο φυτοαιμαγλουτινίνη)

στους οποίους τοποθετειται 1 ml αίμα του εξεταζομένου και μετά επώαση 16-24 ωρών στους 37ο C προσδιορίζεται η IFN-γ στον ορό.

Στον πρώτο σωλήνα προσδιορίζονται τα βασικά επίπεδα IFN-γ στον ορό του εξεταζομένου και γενικά βρίσκονται σε αρκετά χαμηλά επίπεδα.

Στον δεύτερο σωλήνα προσδιορίζονται τα επίπεδα IFN-γ στον ορό του εξεταζομένου μετά διέγερση με αντιγόνα. Τα πεπτίδια ESAT-6, GFP-10 και TB7.7 περιέχονται στα μυκοβακτηρίδια της φυματίωσης αλλά όχι σε άλλα μυκοβακτηρίδια (πλην των SZULGAI, MARINUM και KANSASII) ούτε στα στελέχη του BCG.

Στον τρίτο σωλήνα προσδιορίζονται τα επίπεδα IFN-γ στον ορό του εξεταζομένου μετά διέγερση με μιτογόνο. Με αυτόν τον τρόπο εξετάζεται η ανοσολογική κατάσταση του ατόμου (επί πολύ σοβαρής ανοσοκαταστολής δεν θα παραχθεί IFN-γ) αλλά λειτουργεί και ως θετικό control για τη δοκιμασία. Χαμηλά επίπεδα IFN-γ στο σωλήνα αυτό υποδεικνύουν σημαντικά ανοσοκατεσταλμένο άτομο ή οποιοδήποτε σφάλμα κατά την εργαστηριακή διαδικασία καθιστώντας έτσι το τεστ αδιευκρίνιστο.

Η τιμή της διαφοράς Antigen – Nil εκφράζει την παραγωγή IFN-γ από ενεργα Τ λεμφοκύτταρα (ενεργοποιηθέντα από αντιγόνα μυκοβακτηριδίων της φυματίωσης). Οπότε υψηλές τιμές (>0,35 IU/ml) αποδεικνύουν την παρουσία ενεργών Τ λεμφοκυττάρων για τα μυκοβακτηρίδια της φυματίωσης αρα υφίσταται λανθάνουσα ή και ενεργός νόσος. Το αντίθετο προφανώς ισχύει για τιμές <0.35 IU/ml υπό την προϋπόθεση ότι η τιμή της διαφοράς Mitogen-Nil είναι >0,5 IU/ml.  

      Η ποσοτική εκτίμηση του  Quantiferon-TB test δεν φαίνεται προς το παρόν τουλάχιστον να προσφέρει κάτι το ιδιαίτερο και με κανένα τρόπο δεν μπορεί να κάνει διάκριση μεταξύ λανθάνουσας και ενεργού νόσου.

      Επισημαίνεται τέλος ότι προηγηθέν Mantoux (σε διάστημα άνω των δύο ημερών και λιγότερο του μηνός) μπορεί, σχετικά σπάνια, να επηρεάσει το αποτέλεσμα του Quantiferon-TB test (ψευδώς θετικό).

εν κατακλείδι το QuantiFERON-TB test είναι τουλάχιστον ανάλογης ευαισθησίας με την Mantoux, αν και η προσθήκη στο μίγμα των αντιγόνων του ΤΒ7.7 φαίνεται να έχει αυξήσει σημαντικά την ευαισθησία του, ενώ η χρήση του μιτογόνου περιορίζει το διαγνωστικό σφάλμα (ψευδώς αρνητικό αποτέλεσμα). Το μεγάλο πλεονέκτημα του test είναι η εξαιρετική του ειδικότητα. Δεν επηρεάζουν το test ούτε προηγηθείσα επαφή με τα περισσότερα άλλα μυκοβακτηρίδια (πλην των SZULGAI, MARINUM και KANSASII) ούτε προηγηθείς εμβολιασμός με BCG. Επίσης αρνητικοποιείται μετά την αποθεραπεία της φυματίωσης.